Главе Копьевского поссовета Орджоникидзевского района РХ 
И.А.Якушину
От (ФИО полностью)_____________________________________________________________________________________________________
Проживающего (ей) по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________
Тел.(обязательно) _____________________________________
Адрес эл.почты _______________________

ОБРАЩЕНИЕ

____________________             __________________   _______________________________
                дата	подпись	ФИО